Yardımcı Üreme Teknikleri

İnfertilite nedeniyle başvuran çiftin ayrıntılı anamnez ve fizik muayenesi yapılır. Adetin 3. gününde yapılacak hormon testleriyle yumurtalık rezervi ve ilaç uyarısına verecek cevap belirlenir. Erkekte semen analizi yapılır. Sperm üretimi ile ilgili en faydalı bilgiyi semen analizi verir. Bu sonuçlar doğrultusunda anne adaylarına yüksek gebelik şansı veren en etkili yardımcı üreme tekniği belirlenir.

Yardımcı üreme tekniklerinde gebelik şansını arttırmak amacıyla döllenen yumurta ve gelişen embriyo sayısını arttırılır. Bu amaçla yumurtalıklar ilaçlarla uyarılarak yumurta sayısı arttırılır.

Daha önceki yaklaşımların aksine yeni gelişen ilaçlar sayesinde kadının yumurtalık hormonlarının baskılanmasına gerek kalmadan adetinin 3. gününde yumurta gelişimini uyaran ilaçlara başlanır. Bu ilaç tedavisi yaklaşık 10 gün sürer. Yapılan ultrasonografi ile yumurtaların gelişimi takip edilir. Yumurtalar istenilen büyüklüğe geldiğinde kalçadan yapılan enjeksiyonla (hCG - human chorionic gonadotropin) yumurtalar çatlatılır.

Yardımcı üreme teknikleri;

• İntra-Uterin İnseminasyon (IUI) (Aşılama)
• İn-Vitro Fertilizasyon (IVF) (Tüp Bebek)
• İntra-Sitoplazmik Sperm Enjeksiyonu (ICSI) (Mikroenjeksiyon)

İntra-Uterin İnseminasyon (IUI) (Aşılama)

Özellikle erkeğe bağlı infertilitede ilk tercih edilen tekniktir.

Spermler şekli ve hareketliliği dölleme yeteneği için önemli kriterlerdir. Normal morfolojiye sahip ve baş kısmında vakuol bulunmayan hareketli spermler 1. kalite spermlerdir.

Taze semen örneğinden 1. kalite spermlerin seçilip rahim içine verilmesi işlemidir.

Bu yöntemin özelliği hızlı hareket eden sağlıklı spermlerin seçilmesi, spermlerin yapısını bozabilecek asit ortamına maruz bırakılmaması, spermlerin fallop tüplerine yakın bir yere bırakılarak spermin katedeceği mesafenin kısaltılması, böylelikle spermlerin yumurtaya yakınlaşması sağlanır.

Sperme ait hafif bozukluklarda ve rahim ağzı salgısının spermlere zarar verdiği durumlarda aşılama yöntemi tercih edilir.

Yumurtalar çatladıktan sonra ayıklanan spermler kanül yardımıyla rahim içine bırakılır.

Aşılama işlemi yumurta çatlatma iğnesinden sonraki 24. ve 72. saatlerde olmak üzere 2 kez yapılır.

İn-Vitro Fertilizasyon (IVF)

En çok tercih edilen yardımcı üreme tekniğidir.

Yumurta çatlatma iğnesinden 36 saat sonra yumurtalar ultrasonografi probuna ilave edilmiş bir OPU (oosyte pick up – yumurta toplama) iğnesiyle steril tüpte toplanır. Sonra bu yumurtalar gelişimini devam ettirebileceği kültür sıvısına koyulur. Yumurta toplama işlemi 20 dakika sürer.

Aynı gün ayıklanmış spermler yumurtaların üzerine bırakılarak spermlerin yumurtaları kendiliğinden döllemesi beklenir.

Yumurtalar, embriyo gelişimini sağlamak için geliştirilmiş besiyerleri içinde anne vücut ortamına benzer inkübatöre yerleştirilir.

En önemli aşama laboratuvar şartlarında embriyo gelişiminin sağlanmasıdır. Yardımcı üreme teknikleri ile en yüksek gebelik şansını yakalamak için yumurta toplanmasından embriyo transferine kadar embriyonun gelişimi için gereken en uygun koşullar sağlanmalıdır. Embriyonun ihtiyaçları, içine yerleştirildiği kültür ortamıyla karşılanmaktadır. Embriyo gelişimi için ihtiyaç duyduğu ısı, embriyoyu dış etkenlerden koruyan inkübatörler aracılığıyla sağlanmaktadır.

Embriyoskop, embriyoların sürekli izlendiği güvenli bir inkübasyon sistemidir. Sürekli embriyo izleme sistemi olan Embriyoskop her bir hastanın maksimum 12 embriyosunun aynı anda gerçek zamanlı ve geriye dönük karşılaştırılmalı olarak izlenmesini sağlar.

Laboratuvarda embriyolar izlenerek anormal döllenen yumurtalar ayırt edilerek en kaliteli embriyolar belirlenir. Embriyoskop daha iyi embriyo seçilmesine olanak sağlar. Gelişim göstermesi, canlılığını devam ettirmesi ve rahim iç duvarına tutunma (implantasyon) potansiyeli embriyonun kalitesini belirler.

Blastosistte implantasyon potansiyeli en fazladır. Blastosist oluşumu döllenmeden sonra 5. ve 6. günlerde gerçekleşir. Gebelik şansını arttırmak için blastosist seviyesinde embriyo transferi gerçekleştirilir. Tedavinin son basamağı olan embriyo transferi, embriyoların rahmin belirlenmiş bölgesine ultrasonografi eşliğinde yerleştirildiği anesteziye gerek olmayan ağrısız basit bir işlemdir.

Transfer edilecek embriyo sayısı belirlenirken hem yüksek gebelik oranlarının elde edilmesi hem de çoğul gebelik riskinin en az düzeyde olması hedeflenmektedir.

Embriyo transferinden sonra 30 dakika dinlenme yeterlidir.

Embriyo transferinden 14 gün sonra yapılan gebelik testi ile işlem değerlendirilir.

İntra-Sitoplazmik Sperm Enjeksiyonu (ICSI) (Mikroenjeksiyon)

Özel mikroskop aracılığıyla spermin yumurta içine direkt enjekte edilmesi işlemidir.

Sayı, hareketlilik ve şekil bozukluğu olan spermlerin kendiliğinden yumurtaları döllemesi mümkün değildir. İntrasitoplazmik Morfolojik olarak seçilmiş Sperm Enjeksiyonu (Intracytoplasmic Morphologically selected Sperm Injection-IMSI) yönteminde, spermin detaylı incelenmesini sağlayan ileri teknolojiyle donatılmış özel mikroskoplar kullanılır. Böylece dölleme yeteneği en fazla olan spermler seçilir.

Uygun sperm ve yumurta kalitesine sahip olmayan çiftlerde tercih edilen yöntemdir. Düşük sperm sayısı olan erkeklerde mikroenjeksiyon başarıyı arttıran bir tekniktir.

Toplanan yumurtaların çevresindeki hücreler enzimatik (hyalüronidaz) ve mekanik yöntemlerle uzaklaştırılır (denüdasyon). Aynı gün spermler özel mikroskop aracılığıyla yumurtalara enjekte edilir. İşlemden 20 saat sonra dölleme kontrolü yapılır.

IVF ile ICSI arasındaki en önemli fark; IVF’de spermler yumurtaların üzerine bırakılarak spermlerin yumurtaları kendiliğinden döllemesi beklenirken, ICSI’de sperm yumurtanın içine enjekte edilir. Bu iki teknik arasındaki diğer fark ise IVF’de yumurtalara denüdasyon (yumurtaların çevresindeki hücrelerin yumurtadan uzaklaştırılması) işlemi yapılmazken, ICSI’de denüdasyon işlemi yapılır.

Embriyonun rahime tutunması (implantasyon), embriyonun kendisini çevreleyen zardan (zona pellucida) dışarı tomurcuklanmasıyla (hatching) başlar. İmplantasyonun başarısızlığı rahim iç zarından (endometrium) veya embriyonun kendisini çevreleyen zardan kurtulamamasından kaynaklanır.

İleri kadın yaşı ve tekrarlayan başarısız denemeleri olanlarda ve çözülmüş embriyo yapılanlarda transfer öncesi embriyoyu çevreleyen zar (zona pellucida) lazer ile inceltilir. Yardımcı Yuvalama (Assisted Hatching-AHA) denen bu yöntemle embriyonun zardan ayrılmasını kolaylaştırarak implantasyon şansı artar. Lazer AHA, embriyonun bulunduğu kültür ortamında gerçekleştirilir. Herhangi bir kimyasal kullanılmadan yapılan lazer AHA, bilgisayar kontrollünde mikrosaniyede yapılır. En kısa, en pratik ve güvenli yöntemdir.

İyi kalite embriyo elde edip gebe kalamayanlarda, tekrarlayan implantasyon başarısızlıklarında Endometrial Receptivity Assay (ERA) yapılır. ERA ile rahim iç zarından alınan doku implantasyon yönünden incelenir. Embriyo transfer günü bu sonuçlara göre düzenlenir.

Kültür ortamında 5. günde blastosist aşamasına gelen embriyolara genetik tanı amacıyla biyopsi yapılabilir. Böylelikle embriyolar üzerinde genetik inceleme yapılmasına, kromozomal anormallikler açısından en az riskli olan sağlıklı embriyoların seçilmesine olanak sağlar. Genetik hastalık taşıyıcısı veya hasta çocuk sahibi olan çiftlerde, tekrarlayan gebelik kaybı olanlarda, ileri annelik yaşında ve çok sayıda başarısız yardımcı üreme tekniği denemeleri olan çiftlerde embriyolarda genetik inceleme yapılır. Bu amaçla Pre-İmplatasyon Genetik Tanı (PGT) ve Mikroarray Comparative Genomic Hybridization (aCGH) yöntemleri kullanılır. Genetik hastalıkları dışlayan bu yöntemler sayesinde sağlıklı çocuk sahibi olunabilir. aCGH yöntemiyle 12 saat gibi kısa sürede kromozom taraması yapılabilir.